Stempel d. Arztes	
	
Amtsgericht Freyung
Bahnhofstr. 15
94078 Freyung	

Ärztliches Zeugnis
für

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Name, Vorname, Geburtsdatum

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Wohnanschrift, evtl. gegenwärtiger Aufenthaltsort d. Patienten

Zweck des Attestes:
Vorlage beim Betreuungsgericht zur Prüfung der Anordnung einer  Betreuung

Der letzte Untersuchungstermin war am _________________________________________

 D. Betroffene konsultiert mich als Hausarzt / Facharzt seit ________________________

Aufgrund meiner Untersuchungen gehe ich von folgender Diagnose aus:
	 hirnorganisches Psychosyndrom
	 Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis
	 senile Demenz
	 Suchtkrankheit (Alkoholismus, Politoxikomanie u.a.)
	 geistige Behinderung:
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Welche rechtlichen Angelegenheiten kann der Patient deshalb nicht selber 
erledigen?

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 Ich rege an, eine Betreuung für meinen Patienten anzuordnen mit folgendem Aufgabenkreis:
	 Aufenthaltsbestimmung
	 Gesundheitsfürsorge
	 Vermögensverwaltung
	 Anhalten, Entgegennahme und Öffnen der Post
	 umfassend
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Dauer der voraussichtlichen Betreuungsbedürftigkeit:

	Dauer nicht absehbar

	Lebenslang

	________Jahre

Sonstige Angaben (z.B. Eilbedürftigkeit) : 

_________________________________________________________________

_________________, den  ________________  ____________________________
(Ort)                                                                                        (Datum)                                      (Unterschrift)

                                                                                                (bitte deutlich lesbar oder Namensstempel)

Das Formblatt enthält nur Mindestangaben. Für weitere Angaben sollte ein Beiblatt verwendet werden.

Vergütungshinweis:
Das ärztliche Zeugnis wird im Auftrag des Amtsgerichts Freyung erstellt. Die Vergütung des ausstellenden Arztes richtet sich nach den Vorschriften des Justizvergütungs- und -entschädigungsgesetzes (JVEG). In der Regel entsteht hier ein Vergütungsanspruch nach der Anlage 2 zu § 10 Abs. 1 JVEG. Der Anspruch erlischt gemäß § 2 Abs. 1 JVEG, wenn dieser nicht binnen 3 Monaten bei dem vorgenannten Gericht geltend gemacht wird. Die Frist beginnt mit dem Eingang des ärztlichen Zeugnisses beim Gericht.

Auszug aus Anlage 2:

Nr. 200	Ausstellung eines Befundscheins oder Erteilung einer schriftlichen Auskunft
	ohne nähere gutachterliche Äußerung	25,00 €

Nr. 202	Zeugnis über einen ärztlichen Befund mit von der heranziehenden Stelle geforderter
	kurzer gutachterlicher Äußerung oder Formbogengutachten, wenn sich die Fragen
	auf Vorgeschichte, Angaben und Befund beschränken und nur ein kurzes Gutachten
	erfordern				45,00 €